49岁中年男子，姓汪。

这天跟几个朋友聚一起，喝了不少，酒到半酣，突然觉得上腹部一阵疼痛，本以为是平日的胃病发作，休息一下就好，没想到这次疼痛持续了将近半小时，没有好转迹象，朋友见状，刚开始以为他装的，后来看情势不对劲，赶紧叫了120车。

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所幸叫了120车。

到了急诊科时，汪先生痛的口唇都发青了。

直接推入抢救室，几个手脚麻利的护士围了过来，迅速接上了心电监护，开通了静脉通道。

急诊科老马隐隐觉得这个病人有些棘手，不敢大意。不用等老马吩咐，手下的规培医生迅速给患者做了心电图。

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但凡是30岁以上成年人，从牙齿以下，会阴部以上位置疼痛的患者都需要常规做心电图，排除心肌梗死的可能。不要以为心肌梗死就是胸痛，很多时候没有胸痛，仅有胸闷，甚至会有腹痛，脖子痛，腰背痛.....让人防不胜防。

如果你还认为心肌梗死就是胸痛，那你的职业生涯迟早玩完。老马总是这样教训手下的规培医生。

心电图结果出来了，还好，没有看到明显的心肌梗死图形。但心率比较快，达到了110次分。

血压比较高，mmHg，血氧饱和度也是好的。这让老马稍微宽心。

汪先生虽然腹痛明显，但说话还是没问题的，他告诉老马，几杯酒下肚，肚子就痛起来了，以前也痛过，但没这次厉害。这次真要命。边说边擦汗，额头、颜面部都在渗汗，都是痛的。

心电图看到汪先生没有心梗证据，老马放心了一半。这回听说患者既往也有腹痛的情况，心底多少有点数了。像这样的酒鬼，最有可能有胃溃疡、十二指肠溃疡，平时都会有腹痛，这次可能因为酒精的刺激一下子搞到胃穿孔或者十二指肠穿孔了，在溃疡的基础上穿孔了，这个可能性很大。

还有一个可能性，就是急性胰腺炎。老马跟规培医生说。

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急性胰腺炎最常见的诱因是什么？老马似笑非笑问规培医生。

我们中国的病人最常见是有胆管结石，胆管跟胰腺管紧紧挨着，一旦胆管结石发生炎症水肿或者石头掉下去了也可能导致胰腺管堵塞，那就会发生胰腺炎。第二个常见的病因就是酗酒，大量摄入酒精也会导致胰腺炎的发生，据说欧美国家急性胰腺炎最常见的病因就是酗酒，跟我们不大一样。规培医生说得头头是道。

老马点点头，表示认可。

老马已经掀开了汪先生的衣服，露出了肚子，搓热手后直接做起了腹部查体。虽然患者腹痛很明显，而且是上腹部疼痛为主，但腹部肌肉还是相对比较软的，并没有急性腹膜炎那种肚子硬邦邦的感觉。

你看这个腹部情况，支持胃肠穿孔么？老马边按压患者肚子边问规培医生。

不大支持。规培稍微思索了一下说，如果真的有胃肠穿孔的话，胃液肠液漏到腹腔里面，按理来说会引起腹膜腔剧烈的炎症，发生急性腹膜炎，患者肚子应该是有肌紧张才对，压痛、反跳痛特别明显才对。

说到这里他顿了一下，自己也用手压了压患者肚子，接着说，他的肚子总体还是软的，虽然有些压痛，但并没有肌紧张，所以我认为穿孔的可能性不大。等下来过去做个腹部X光看看有没有膈肌下游离气体影就明确了。

老马开始对这个新来的规培医生有点赏识了。

你推测没错，但别忘了还有一种可能性，如果患者胃肠穿孔之后就被周围的大网膜组织包裹住了，那么胃液肠液也不一定会散落入整个腹膜腔，患者也就不一定会有很明显的腹膜炎体征（肌紧张、压痛、反跳痛），是不是？

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老师说得对，这点是我疏忽了。规培医生尴尬笑了笑。

另外，像这样的病人，做腹部X光是有帮助的，但不是我们首选。老马继续说。如果患者真的是胃肠穿孔，那么气体也会进入腹膜腔，气往上走，会积聚在膈肌下面，拍片子能看到，也就能推测患者发生了胃肠穿孔。但这个病人我们还要排除他有没有急性胰腺炎，对不对？既然考虑有急性胰腺炎可能，干脆怎么一步到位直接做CT不是更好么？

是，老师说得对，而且直接做CT也能看到胆囊、胆管、肾脏、输尿管的情况，看得更全面。

老马帮患者盖好被子，缓缓地说，对于急性腹痛的患者，在我们排除心梗以后，其他的检查尽量争取时间，不要帮他们省钱，有时候帮他省钱，那就是要我们的命。

老马这句话说的声音不小，他是故意说给患者听的，当然，还有站在门口那几个喝酒的朋友。

等下抽几管血，查心肌酶、肌钙蛋白、淀粉酶、血常规、肝肾功能电解质等等。老马吩咐身旁的护士。

如果真的是胰腺炎，患者的血淀粉酶会升得很高。毕竟淀粉酶主要就是胰腺分泌，现在胰腺有炎症了，结构被破坏了，里面的淀粉酶自然会跑到血液里面来。老马跟规培医生讲起了基础知识。

你以前的胃病，有没有做过胃镜？老马问汪先生。

做过一次，说有点糜烂性胃炎。汪先生忍着疼痛回答老马。

医生没有让你禁酒么？老马准备数落患者。

医生有说过，但我没忍住，错了错了，教训深刻。患者皱着眉头说。

平时血压高么？老马继续问。

高，有点高，医生说是高血压。汪先生继续回答。

吃药么？降压药。规培医生赶在老马前面插了一句，然后准备用本子记下来患者用了什么药。

嗯，偶尔吃....吃的是圣通平。汪先生低声说。

圣通平是一种降压药，通用名叫硝苯地平缓释片，是很常用的一种钙离子拮抗剂降压药。

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难怪我看你这血压挺猛的，收缩压都有170mmHg了。老马说，可能跟你疼痛、紧张也有关系。

说到这里，老马让规培医生给患者左上臂也测量一次血压。

是有可能。

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